بیماریهای زبان
بیماریهای زبان
American Family Physician March 1, 2010; 81: 627-34
مترجم: دکتر حسام جهاندیده
مقدمه
شناسايي و تشخيص اختلالات زبان نيازمند معاينه اين عضو از لحاظ شکل ظاهري و اخذ شرح حال کامل درباره زمان شروع و طول مدت علايم، علايم پيش‌درآمد و سابقه مصرف دخانيات و الکل هستند. معاينه کامل سر و گردن همراه با ارزيابي دقيق از لحاظ وجود لنفادنوپاتي ضروري است. شيوع ضايعات زبان در بيماراني که از دندان مصنوعي يا دخانيات استفاده مي‌کنند، بيشتر است. شايع‌ترين اختلالات زبان به ترتيب شامل زبان جغرافيايي، زبان شقاق‌دار و زبان مويي هستند.
گلوسيت رومبوييد مياني
مشخصه گلوسيت رومبوييد مياني يک ضايعه پلاک‌مانند مسطح، براق، اريتماتو، با حاشيه مشخص و بدون علامت در خط وسط سطح دورسال زبان است (شکل 1). مردان 3 برابر بيشتر از زنان به اين اختلال مبتلا مي‌شوند. بيشتر مبتلايان بدون علامت هستند اما ممکن است سوزش يا خارش داشته باشند. گلوسيت رومبوييد مياني به طور شايع با عفونت کانديدايي همراهي دارد و به داروهاي ضدقارچ (مثل نيستاتين، فلوکونازول و کلوتريمازول) که به صورت سوسپانسيون يا قرص تجويز مي‌شوند، پاسخ مي‌دهد. ساير سطوح زبان مشخصا سالم و بدون درگيري هستند. با اين حال وجود التهاب در کام مي‌تواند نشان‌دهنده نقص ايمني باشد و از اين رو عفونت با ويروس نقص ايمني انساني (HIV) در اين موارد بايد مد نظر قرار گيرد.
گلوسيت آتروفيک
گلوسيت آتروفيک به علت داشتن نماي مسطح و براق در يک زمينه قرمز يا صورتي تحت عنوان زبان مسطح نيز ناميده مي‌شود. نماي مسطح زبان در اين اختلال ناشي از آتروفي پاپي‌هاي نخي‌شکل (filiform) است. گلوسيت آتروفيک در اصل تظاهري از ساير علل زمينه‌اي به شمار مي‌آيد (جدول 2) و ارزيابي تشخيصي کامل را ضروري مي‌سازد. کمبود تغذيه‌اي آهن، اسيد فوليک، ويتامين B12، ريبوفلاوين و نياسين، علل شايع اين اختلال به شمار مي‌روند. ساير اتيولوژي‌ها شامل عفونت‌هاي سيستميک (مانند سيفيليس)، عفونت‌هاي موضعي (مانند کانديدا)، آميلوييدوز، بيماري سلياک، سوءتغذيه پروتئين ـ کالري و گزرستومي ناشي از برخي داروها و نشانگان شوگرن هستند. گلوسيت آتروفيک ناشي از کمبود تغذيه‌اي اغلب باعث احساس درد در زبان مي‌شود. درمان مشتمل بر جايگزيني کمبود مواد تغذيه‌اي يا درمان اختلال زمينه‌اي است.
زبان شقاق‌دار
در مبتلايان به زبان شقاق‌دار (شکل 2)، عميق شدن فيزيولوژيک شيارهاي طبيعي زبان باعث ايجاد شکاف‌هايي در سطح زبان مي‌شود. اين اختلال معمولا با افزايش سن ايجاد مي‌شود و نيازي به درمان ندارد مگر اينکه گير افتادن مواد غذايي و باکتري‌ها باعث ايجاد التهاب در اين شکاف‌ها شود. مسواک زدن ملايم زبان در بيماران داراي التهاب علامت‌دار سودمند است. زبان شقاق‌دار با نشانگان داون، آکرومگالي، پسوريازيس و نشانگان شوگران همراهي دارد. نشانگان ملکرسون‌ـ روزنتال يک اختلال نادر با اتيولوژي نامشخص است که مشخصه آن ترياد شقاق‌دار شدن شديد زبان، ادم راجعه دهان و صورت و فلج عصب فاسيال است.
زبان جغرافيايي
زبان جغرافيايي (شکل 3) که با عنوان گلوسيت مهاجر خوش‌خيم يا اريتم ميگرانس نيز شناخته مي‌شود، 14-1 از جمعيت ايالات متحده را مبتلا مي‌سازد و اتيولوژي نامشخصي دارد. اگرچه پژوهش‌هاي قبلي حاکي از همراهي اين اختلال با ديابت، پسوريازيس، درماتيت سبوره و آتوپي بوده‌اند، بررسي اخير داده‌هاي جمعيتي از بيماران آمريکايي اين يافته‌ها را تاييد نکرده است. شيوع اين اختلال در افراد سفيدپوست و سياه‌پوست در مقايسه با آمريکايي‌هاي مکزيکي‌تبار بيشتر است. اين بيماري با زبان شقاق‌دار همراهي مثبت و با سيگار کشيدن همراهي معکوس دارد.
در مبتلايان به زبان جغرافيايي در سطح دورسال زبان نواحي آتروفي پاپي‌ها نماي مسطحي پيدا مي‌کند که به وسيله حاشيه‌هاي برآمده مضرس احاطه شده است. نواحي آتروفي به صورت خودبه‌خود بهبود مي‌يابند و ضايعه در قسمت ديگري از زبان ايجاد مي‌شود. بنابراين زبان ظاهري چندرنگ و ناهمگون پيدا مي‌کند. اين ضايعه خوش‌خيم و محدود به يک ناحيه است و معمولا جز اطمينان‌بخشي به درمان ديگري نياز ندارد. ممکن است برخي مبتلايان نسبت به غذاهاي داغ يا ادويه‌دار حساسيت داشته باشند. ژل‌هاي استروييدي موضعي (مانند خمير دندان تريامسينولون) و دهان‌شويه‌هاي آنتي‌هيستاميني (به عنوان مثال الگزير ديفن‌هيدرامين 5/12 ميلي‌گرم در 5 سي‌سي که به نسبت 1 به 4 با آب رقيق شده باشد) مي‌توانند حساسيت زبان را کاهش دهند.
زبان مويي
تجمع کراتين اضافي روي پاپي‌هاي نخي‌شکل سطح دورسال زبان باعث ايجاد رشته‌هاي طويلي مي‌شود که ظاهر مو را تقليد مي‌کنند. رنگ زبان مي‌تواند از سفيد يا قهوه‌اي روشن تا سياه متغير باشد. رنگ‌هاي تيره‌تر ناشي از گير افتادن دبري‌ها و باکتري‌ها در رشته‌هاي طويل هستند (شکل 4). اين پديده بيشتر در سيگاري‌ها و افرادي که بهداشت دهاني پاييني دارند ديده مي‌شود. زبان مويي همچنين با مصرف برخي آنتي‌بيوتيک‌هاي خاص همراهي دارد.
بيشتر بيماران بدون علامت هستند اما برخي از آنها دچار بوي بد دهان يا اختلال در چشايي مي‌شوند. اين اختلال نيازي به درمان ندارد اما دبريدمان ملايم روزانه با يک پاک‌کننده زبان يا مسواک نرم مي‌تواند بافت کراتينيزه را از بين ببرد.
لکوپلاکي مويي دهان
لکوپلاکي مويي دهان (شکل 5) از لحاظ محل بروز و نيز همراهي با نقص ايمني با زبان مويي تفاوت دارد. مشخصه اين اختلال، ضايعات سفيدرنگ با ظاهر مويي هستند که در لبه‌هاي جانبي زبان در يک يا هر دو سمت واقع شده‌اند. اين ضايعات ناشي از عفونت با ويروس اپشتاين‌ـ بار هستند. در صورتي که لکوپلاکي مويي دهان در غياب يک اختلال شناخته‌شده ايجادکننده نقص ايمني ايجاد گردد، انجام آزمايش HIV بايد مد نظر قرار گيرد. مي‌توان داروهاي ضدويروس مانند آسيکلووير (با دوز 800 ميلي‌گرم پنج بار در روز) يا گان‌سيکلووير (با دوز 100 ميلي‌گرم سه بار در روز) را براي مدت 3-1 هفته تجويز کرد؛ هر چند عود بيماري شايع است.
ليکن پلان
ليکن پلان يک اختلال ايمونولوژيک است که پوست يا سطوح مخاطي مانند دهان و زبان را درگير مي‌کند (شکل 6). دو شکل از ليکن پلان توصيف شده است: الگوي مشبک سفيد تورمانند که مخاط بوکال و زبان را درگير مي‌کند و شکل اروزيو (erosive) که به صورت زخم‌هاي سطحي تظاهر مي‌يابد. کانديدا مي‌تواند به صورت همزمان با ليکن پلان وجود داشته باشد و در اين صورت درمان با داروهاي ضدقارچ ضروري است. ليکن پلان مشبک نيازي به درمان ندارد. ليکن پلان زخمي‌شونده را مي‌توان به کمک استروييدهاي موضعي مثل خمير دندان فلوسينونايد يا ژل کلوبتازول که روزي دو بار به مدت 3-2 هفته استفاده شود، درمان نمود. در صورت شک به تشخيص، بيوپسي انديکاسيون دارد.
لينه‌آ آلبا
لينه‌آ آلبا به صورت يک خط سفيد ظريف که ناشي از افزايش ضخامت اپي‌تليوم به دنبال تروماي خفيف مکرر ناشي از جويدن است، تظاهر پيدا مي‌کند. اگرچه اين ضايعه معمولا روي مخاط بوکال ايجاد مي‌گردد، ممکن است روي لبه‌هاي زبان در دو سمت نيز ايجاد شود. لينه‌آ آلبا يک ضايعه خوش‌خيم است و نيازي به درمان ندارد.
توده‌هاي زبان
تومور سلول گرانولارتومور سلول گرانولار به صورت ضايعاتي کوچک، منفرد، سفت و بدون درد مي‌تواند در هر جايي از بدن تظاهر پيدا کند. بيش از نيمي از موارد در حفره دهان ايجاد مي‌شوند و تا يک‌سوم از موارد دورسوم زبان را درگير مي‌کنند. برخلاف SCC که يک نماي خشن يا زخمي دارد، تومور سلول گرانولار داراي سطحي صاف است. اين تومورها پس از سن 30 سالگي و در زنان شايع‌تر هستند. بيوپسي براي تاييد تشخيص ضروري است. به ندرت اين ضايعه به شکل بدخيم تبديل مي‌شود که در اين حالت اکسيزيون وسيع موضعي بايد انجام گيرد.
فيبروم تروماتيک
فيبروم تروماتيک (شکل 7) يکي از ضايعات شايع حفره دهان است که معمولا در محل خط چفت شدن دندان‌ها و به صورت يک ناحيه افزايش ضخامت موضعي که معمولا گنبدي‌شکل، صورتي و داراي سطح صاف است تظاهر مي‌يابد. اين ضايعه به علت تجمع بافت همبند کلاژني متراکم در محل تحريک مزمن ايجاد مي‌گردد. از آنجايي که افتراق اين ضايعه از ساير نئوپلاسم‌ها مي‌تواند دشوار باشد، بيوپسي اکسيزيونال انديکاسيون دارد. تروماي مزمن همچنين مي‌تواند باعث ايجاد گرانولوم پيوژن در محل فيبروم تروماتيک شود.
لکوپلاکي و اريتروپلاکي
لکوپلاکي يک پچ يا پلاک چسبنده است که مي‌تواند روي زبان ايجاد شود. اريتروپلاکي ضايعه مشابهي است که رنگ قرمز دارد. ضايعاتي که نماي ترکيبي سفيد با نقاط قرمزرنگ دارند با عنوان اريترولکوپلاکي شناخته مي‌شوند. تمام اين ضايعات پتانسيل پيش‌بدخيمي دارند و از اين رو بيوپسي و بررسي ميکروسکوپيک آنها توصيه مي‌گردد. احتمال پيش‌بدخيمي در اريتروپلاکي و اريترولکوپلاکي بيشتر است. پتانسيل پيش‌بدخيمي لکوپلاکي با افزايش سن، اندازه و تعداد ضايعات افزايش مي‌يابد. اين خطر همچنين در زن‌ها و افرادي که ضايعات آنها روي زبان يا کف دهان واقع شده يا نماي غيريکنواخت يا نقطه‌نقطه دارد بيشتر است. شايع‌ترين عامل واجد همراهي با لکوپلاکي مصرف دخانيات است و پس از قطع مصرف دخانيات ممکن است اين ضايعات به صورت خودبه‌خود برطرف شوند.
کارسينوم سلول سنگفرشي (SCC)
عوامل خطرزاي SCC شامل سن بالا و مصرف دخانيات و الکل هستند. ضايعات SCC داخل دهان معمولا سطح جانبي زبان را درگير مي‌کنند (شکل ۸). بيماران مبتلا به SCC داخل دهان که سن کمتر از 40 سال دارند اغلب فاقد عوامل خطرزا هستند. در ابتدا ضايعات به صورت يک افزايش ضخامت مختصر روي يک قاعده قرمز يا سفيد ايجاد مي‌گردند. اين روند مي‌تواند به ايجاد حالت ندولاريته يا زخم‌شدگي منجر شود و درد و احساس ناراحتي را به دنبال داشته باشد. بيوپسي براي تاييد تشخيص ضروري است و امکان درمان پيش از گسترش وسيع موضعي را فراهم مي‌کند. درمان معمولا مشتمل بر جراحي و پرتودرماني است.
ندول تيروييد زباني
تقريبا 90% از موارد بافت تيروييد نابه‌جا در محل دورسوم زبان يافت مي‌شود. اين ضايعه معمولا به صورت توده‌اي ندولار با سطح صاف که در خط وسط در قسمت خلفي سطح دورسال زبان واقع شده است، تظاهر مي‌يابد. وجود تيروييد زباني نشان‌دهنده عدم نزول بافت تيروييد حين مراحل نمو است. تا 70 از بيماران داراي تيروييد زباني دچار هيپوتيروييدي هستند. برخي بيماران از احساس وجود توده يا اشکال در بلع شکايت دارند. علايم در دوره‌هاي افزايش نياز متابوليک مانند نوجواني يا بارداري شايع‌تر هستند. در صورت وجود هيپوتيروييدي، جايگزيني هورمون‌هاي تيروييد مي‌تواند باعث کاهش اندازه تيروييد زباني و بهبود علايم انسدادي گردد. اکسيزيون جراحي اغلب براي بيماران داراي تيروييد زباني با کارکرد طبيعي تيروييد توصيه مي‌شود؛ با اين حال اين اقدام ممکن است جايگزيني هورمون‌هاي تيروييد را پس از عمل جراحي اجتناب‌ناپذير کند زيرا تيروييد زباني معمولا تنها بافت تيروييدي داراي کارکرد در اين بيماران است.
کيست‌هاي لنفواپي‌تليال
کيست‌هاي لنفواپي‌تليال ندول‌هاي زردرنگي هستند که در سطح ونترال زبان، محل لوزه‌ها يا کف دهان ايجاد مي‌گردند. اين ضايعات خوش‌خيم هستند و به نظر مي‌رسد که ناشي از گير افتادن اپي‌تليوم بزاقي در تجمعات لنفوييد در حين آمبريوژنز باشند. بيوپسي براي تاييد تشخيص ضروري است.
پاپيلوم
پاپيلوم سنگفرشي يکي از ضايعات نسبتا شايع‌تر دهاني است که در تقريبا 1 از بزرگسالان مشاهده مي‌شود اين ضايعه معمولا با عفونت با ويروس پاپيلوماي انساني (HPV) نوع 6 يا 11 همراهي دارد. پاپيلوم‌ها معمولا به صورت ضايعات منفرد، مجزا و پايه‌دار با برآمدگي‌هاي انگشتي‌شکل تظاهر مي‌يابند. درمان مشتمل بر اکسيزيون جراحي يا تخريب ضايعه به کمک ليزر است.
زبان سوزان
حس سوزش زبان مي‌تواند به صورت يک نشانگان اوليه يا به صورت ثانويه به اختلالاتي که باعث از بين رفتن پوشش سطح طبيعي زبان مي‌شوند (مثل عفونت کانديدايي يا کمبود ويتامين‌ها) تظاهر يابد. زبان سوزان اتيولوژي ناشناخته‌اي دارد و به نظر مي‌رسد زنان را 7 برابر بيشتر از مردان مبتلا مي‌سازد. ميزان شيوع اين اختلال از 15 – 7/0 متغير است. بيماران معمولا شروع ناگهاني احساس سوزش را به صورت سوختن زبان در مواجهه با مواد داغ توصيف مي‌کنند که دفعات آن در طي روز افزايش مي‌يابد. زبان در اين افراد اغلب ظاهري طبيعي دارد. اين اختلال خوش‌خيم است و معمولا پس از سال‌ها به صورت خودبه‌خود بهبود مي‌يابد. تنها اسيد آلفاـ ليپوييک، کلونازپام و درمان شناختي‌ـ رفتاري در کارآزمايي‌هاي شاهددار در کاهش علايم اين بيماري موثر بوده‌اند. در موارد مقاوم، رويکردي مشابه با رويکردهاي مورد استفاده در مورد ساير دردهاي نورالژيک مزمن مي‌تواند سودمند باشد.
زبان بنددار (آنکيلوگلوسي)
زبان بنددار که با عنوان آنکيلوگلوسي نيز شناخته مي‌شود، يک اختلال مادرزادي است که به علت کوتاهي غيرطبيعي فرنولوم زبان ايجاد مي‌شود و در بيرون آوردن کامل زبان محدوديت ايجاد مي‌کند. در گذشته تصور مي‌شد که زبان بنددار به ندرت باعث ايجاد اشکالات تغذيه‌اي مي‌شود. با اين حال افزايش محبوبيت تغذيه با شير مادر که در مقايسه با تغذيه با شيشه نياز به کار دهاني بيشتري توسط شيرخوار دارد، اين تصور را زير سوال برده است. کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده متعدد نشان داده‌اند که در شيرخواران داراي زبان بنددار و مشکلات تغذيه با شير مادر، فرنولکتومي نسبت به آموزش و حمايت از شيردهي به تنهايي برتري دارد.
ماکروگلوسي
ماکروگلوسي به معني بزرگي غيرطبيعي زبان در مقايسه با دهان و فک‌ها است. معاينه افراد مبتلا، اغلب کنگره‌کنگره شدن لبه‌هاي جانبي زبان را در نتيجه فشرده شدن در مقابل دندان‌ها نشان مي‌دهد. ماکروگلوسي با نشانگان داون، هيپوتيروييدي، سل، سارکوييدوز، آميلوييدوز، ميلوم مولتيپل، نوروفيبروماتوز، عفونت‌ها (مانند سيفيليس) و آنژيوادم يا واکنش آلرژيک همراهي دارد. مد نظر داشتن ماکروگلوسي به عنوان نشانه‌اي از يک اختلال زمينه‌اي و انجام آزمون‌هاي تشخيصي به صورت متمرکز و هدفمند و از جمله بيوپسي، نکته‌اي حايز اهميت است. درمان بايد بر اساس علت زمينه‌اي تعيين شود.