هشدار: این متن یک مقاله پزشکی برای مخاطب غیر عمومی است. اطلاعات پزشکی در اینترنت جایگزین تشخیص و درمان به وسیله پزشک نمی‌شود. خود تشخیصی و خوددرمانی به هیچ عنوان توصیه نمی‌گردد.

تزريق توکسين بوتولينوم براي درمان چين‌وچروک صورت شايع‌ترين اقدام زيبايي است که در ايالات متحده انجام مي‌شود. تزريق توکسين بوتولينوم خصوصا در يک سوم فوقاني صورت در عين داشتن نتايجي قابل پيش‌بيني، عوارض جانبي اندکي دارد و با رضايتمندي بالاي بيمار همراه است.

مکانيسم اثر

چين‌وچروک‌هاي صورت به علت آتروفي‌درم و انقباض مکرر عضلات زير پوستي صورت ايجاد مي‌شوند. تزريق مقادير اندک توکسين بوتولينوم در عضلات پيش فعال خاص، باعث شل شدن موضعي عضله و در نتيجه صاف شدن پوست روي آن و کاهش چين‌وچروک‌ها مي‌شود.
توکسين بوتولينوم يک نوروتوکسين قوي است که از باکتري کلستريديوم بوتولينوم مشتق مي‌شود. اين ماده تاثيرات خود را از طريق مهار آزادسازي استيل کولين در پيوستگاه عصبي- عضلاني که منجر به عصب‌زدايي شيمياي موقت مي‌شود اعمال مي‌کند. تاثيرات توکسين بوتولينوم بر عضلات هدف در طول زمان کاهش مي‌يابد و پيامدهي عصبي- عضلاني و قابليت انقباض عضله به حالت عادي باز مي‌گردد.

انديکاسيون‌ها

توکسين بوتولينوم به مدت بيش از 20 سال براي درمان انواع اختلالات از جمله بلفارواسپاسم، استرابيسم، ديستوني گردن، ميگرن، هيپرهيدروز (تعریق بیش از حد) و اسپاستيسيتي عضلاني مورد استفاده قرار گرفته است. استفاده از توکسين بوتولينوم براي مصارف زيبايي اولين‌بار در سال 2002 براي درمان عضلات ناحيه گلابلا که باعث ايجاد خط زخم مي‌شوند مورد تاييد قرار گرفت و سپس در سال 2013 استفاده از آن براي درمان بخش لترال عضله اوربيکولاريس چشمي که عامل ايجاد چروک کنار چشم است تاييد شد؛ با اين حال از آن به صورت غير تاييد شده (Off-label) براي درمان تمام مشکلات زيبايي صورت استفاده مي‌شود. توکسين بوتولينوم درمان انتخابي براي چين‌وچروک‌هاي يک سوم فوقاني صورت (خط اخم، خطوط عرضي پيشاني و چروک کنار چشم) است. همچنين از اين ماده در دو سوم تحتاني صورت هم استفاده مي‌شود اما اين تزريقات از نظر تکنيکي دشوار هستند و يک استفاده تخصصي محسوب مي‌شوند.

فرآورده‌هاي توکسين بوتولينوم

باکتري کلستريديوم بوتولينوم 8 سروتيپ از پروتئين توکسين بوتولينوم توليد مي‌کند (A،B،C،CB،D،E،F و G). سروتيپ A توکسين بوتولينوم قوي‌ترين نوع است و براي درمان‌هاي زيبايي مورد استفاده قرار مي‌گيرد. سروتيپ B توکسين بوتولينوم براي اختلالات طبي مثل ديستوني مورد استفاده دارد. در حال حاضر سه فرآورده سروتيپ A توکسين بوتولينوم از سوي FDA براي استفاده زيبايي در درمان عضلات ناحيه گلابلا که باعث ايجاد خطوط اخم مي‌شوند مورد تاييد قرار گرفته‌اند: اونابوتولينوم توکسين A (بوتاکس)، آبوبوتولينوم توکسين A (ديسپورت) و اينکوبوتولينوم توکسين A (زئومين) هر سه فرآورده سروتيپ A يک پروتئين 150 کيلو دالتوني اصلي توکسين بوتولينوم را دارا هستند و تفاوت آنها در وجود پروتئين‌هاي پيچيده پيرامون نوروتوکسين اصلي است. اونابوتولينوم توکسين A و آبوبوتولينوم توکسين A حاوي پروتئين‌هاي ترکيبي هماگلوتينين هستند در حالي که اينکوبوتولينوم توکسين A فاقد پروتئين‌هاي ترکيبي است. فقدان پروتئين‌هاي ترکيبي ممکن است خاصيت آنتي‌ژن زايي و در نتيجه ايجاد آنتي‌بادي ضد توکسين بوتولينوم را کاهش دهد، با اين حال تاکنون اهميت باليني پروتئين‌هاي ترکيبي مشخص نشده است. فرآورده‌هاي توکسين بوتولينوم به جاي يکديگر قابل استفاده نيستند زيرا فرمولاسيون، دوز و پاسخ باليني آنها با يکديگر متفاوت است.

مشاوره زيبايي

نواحي مشکل‌دار صورت به طور همزمان به وسيله پزشک و بيمار و با استفاده از يک آينه دستي، حين مشاوره مورد ارزيابي قرار مي‌گيرند. به غير قرينگي‌هايي مثل هم ارتفاع نبودن ابروها و اندازه شکاف پلک‌ها توجه مي‌شود. نواحي نيازمند درمان اولويت‌بندي مي‌شوند و درباره گزينه‌هاي درماني و نيز نتايج مورد انتظار و عوارض احتمالي بحث مي‌شود. توکسين بوتولينوم در حال حاضر تنها درمان مورد تاييد FDA براي چين‌ و چروک‌هاي غير ثابت است. گزينه‌هاي درماني براي چين و چروک‌هاي ثابت شامل اقدامات بازسازي سطح پوست (مثل پيلينگ شيميايي، ميکرو درم ابريژن و ليزر)، فرآورده‌هاي موضعي (مثل رتينوييدها) و اقدامات جراحي هستند. مستندسازي با گرفتن عکس در تمام اقدامات زيبايي توصيه مي‌شود. تصاوير صورت در حالات ثابت و حرکات صورت معمولا پيش از درمان و 2 هفته پس از آن يعني زماني که تاثيرات باليني آشکار شده‌اند ثبت مي‌گردد.

مرحله آماده‌سازي

در مرحله آماده‌سازي براي تزريق توکسين بوتولينوم يا هرگونه روش تزريقي ديگر مي‌توان با توصيه به بيمار مبني بر قطع مصرف آسپرين و هر نوع مکمل دارويي يا تغذيه‌اي داراي خواص ضد انعقادي به مدت دو هفته پيش از درمان، کبودي را به حداقل رساند. معمولا نيازي به بي‌حسي قبل از تزريق توکسين بوتولينوم وجود ندارد.

تزريق توکسين بوتولينوم

توکسين بوتولينوم معمولا به صورت پودر توليد مي‌شود و در زمان تزريق با استفاده از نرمال سالين استريل به صورت محلول در مي‌آيد. حجم‌هاي رقيق کننده از 4-1 ميلي‌ليتر به ازاي هر ويال 100 واحدي متغير هستند. دوز توکسين بوتولينوم تزريق شده در ناحيه عضلات گلابلا براي درمان خط اخم به فرآورده توکسين بوتولينوم و حجم عضلات هدف بستگي دارد. در جدول 2 دوزهاي آغازين براي درمان خط اخم براي سه محصول توکسين بوتولينوم مورد تاييد FDA آورده شده است. مجموعه عضلات هدف ناحيه گلابلا با درخواست از بيمار براي اخم کردن قابل شناسايي هستند و تزريق به داخل عضلات منقبض شده انجام مي‌شود (شکل 6).

حجم اندکي از محلول توکسين بوتولينوم معمولا در حد 1 سي‌سي يا کمتر با استفاده از سوزن يک اينچي شماره 30 تزريق مي‌شود. پنج نقطه تزريق وجود دارند که شامل يک تزريق در عضله پروسروس و 2 تزريق در هر عضله کوروگاتور در هر سمت هستند. معمولا از توکسين بوتولينوم براي درمان ساير خطوط يک سوم فوقاني صورت مثل خطوط عرضي پيشاني با تزريق در عضله فرونتاليس و چروک‌هاي کنار چشم با تزريق در قسمت‌هاي لترال عضله اوربيکولاريس چشمي استفاده مي‌شود. سوزش موضعي يا احساس گزش حين تزريق معمولا از سوي بيمار ذکر مي‌شود و ظرف چند دقيقه برطرف مي‌گردد.

مراقبت‌هاي بعد از تزريق

از بيماران خواسته مي‌شود تا 4 ساعت پس از تزريق از دراز کشيدن به پشت خودداري کنند. همچنين بيمار نبايد ناحيه درمان شده را ماساژ دهد يا از کمپرس گرم استفاده کند و از انجام فعاليت‌هاي ايجاد کننده برافروختگي صورت (مثل ورزش سنگين، مصرف الکل يا استفاده از وان آب داغ) در روز درمان خود داري کند. هدف از اين مراقبت‌ها به حداقل رساندن احتمال پخش شدن توکسين است هرچند اين توصيه‌ها مبتني بر کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده نيستند.

نتايج و پيگيري

کاهش نسبي در کارکرد عضلات ناحيه گلابلا تا روز سوم پس از تزريق توکسين بوتولينوم مشهود است و حداکثر کاهش 2 هفته پس از تزريق خود را نشان مي‌دهد. شکل 7 کاهش خطوط غير ثابت اخم را يک ماه پس از درمان مجموعه عضلات ناحيه گلابلا با 20 واحد اونابوتولينوم توکسين A نشان مي‌دهد.

بازگشت کارکرد عضلاني تدريجي است و معمولا 4-3 ماه پس از درمان مشاهده مي‌شود. درمان مجدد زماني که انقباض عضلات در ناحيه درمان شده قابل مشاهده هستند اما خطوط صورت هنوز به وضعيت پيش از درمان خود بازنگشته‌اند، توصيه مي‌شود. پس از تزريق‌هاي مکرر تاثيرات توکسين بوتولينوم ممکن است حالت طول کشيده پيدا کنند و در برخي بيماران مي‌تواند فاصله درمان‌ها را بيشتر از 4-3 ماه کرد.

عوارض

عوارض تزريق توکسين بوتولينوم براي مقاصد زيبايي ناشايع و در صورت بروز هم معمولا خفيف و گذرا هستند. اين عوارض را مي‌توان به واکنش‌هاي تزريقي و تاثيرات ناخواسته توکسين بوتولينوم تقسيم کرد (جدول3).

واکنش‌هاي تزريقي

تزريق توکسين بوتولينوم براي به حداقل رساندن ناراحتي و کبودي با استفاده از سوزن نازک انجام مي‌شود. اريتم خفيف، ادم و تندرنس در محل تزريق مورد انتظار است و ظرف يک روز برطرف مي‌شود. کبودي شايع است و از معلوم بودن محل ورود سوزن تا اکيموز در حد يک سکه که ممکن است برطرف شدن آن تا دو هفته طول بکشد متفاوت است. استفاده از يخ و کمپرس در محل کبودي مي‌تواند از گسترش اندازه آن جلوگيري کند. به دنبال تزريقات ناحيه صورت احتمال بروز سردرد وجود دارد که اغلب خفيف است و ظرف چند روز پس از درمان به صورت خودبه‌خود بهبود پيدا مي‌کند. گزارش‌هايي در مورد سردردهاي شديد ايديوسنکراتيک که 4-2 هفته به طول انجاميده‌اند وجود دارد. مي‌توان بسته به شدت سردرد از داروهاي ضدالتهاب غير استروييدي (NSAID) يا مسکن‌هاي اوپيوييدي کمک گرفت. عفونت نادر است اما در هر اقدامي که سد پوستي را بشکند متحمل است. بي‌حسي يا اختلال حسي در محل تزريق نادر است اما ممکن است به دنبال وارد شدن تروما به عصب مشاهده شود. وجود اضطراب در اقدامات تزريقي شايع است. حملات وازوواگال همراه با اضطراب شديد متحمل هستند و بنابراين توصيه مي‌شود دستورالعمل‌ها و داروهاي اورژانسي مناسب در صورت انجام درمان‌هاي تزريقي در مطب، فراهم باشند.

از ميزان بروز پتوز پلک با قرار دادن محل‌هاي تزريق توکسين بوتولينوم به ميزان حداقل 1 سانتي‌متر بالاتر از لبه سوپرا اربيتال در محل خط عبورکننده از وسط مردمک به هنگام درمان عضله کوروگاتور کاسته مي‌شود. مي‌توان با استفاده از فرآورده‌هاي چشمي حاوي ترکيبات آلفا- آدرنرژيک مثل قطره بدون نسخه نفازولين 025/0% – فنيل‌افرين 3/0% يا قطره نسخه‌اي آپراکلونيدين اين مشکل را درمان کرد. هر دو دارو باعث انقباض عضله مولر که يک عضله آدرنرژيک بالا برنده پلک فوقاني است مي‌شوند و در نتيجه موجب بالا رفتن پلک فوقاني مي‌گردند. آپراکلونيدين براي موارد مقاوم استفاده مي‌شود و به علت احتمال تشديد يا آشکار کردن گلوکوم زمينه‌اي بايد با احتياط مورد استفاده قرار گيرد. پتوز ابرو و شکل نامطلوب ابرو معمولا ناشي از تاثيرات ناخواسته توکسين بوتولينوم بر عضله فرونتاليس هستند. برخي از اين عوارض با تزريق توکسين بوتولينوم در عضلات آنتاگونيست عضله درگير قابل اصلاح هستند با اين حال عوارض ناشي از درگير شدن عضلات مجاور موقت هستند و با کاهش اثرات توکسين بوتولينوم به صورت خودبه‌خود برطرف مي‌شوند. غيرقرينگي صورت مي‌تواند ناشي از يکسان نبودن دوز توکسين بوتولينوم تزريق شده باشد. داشتن تکنيک يکنواخت و توجه دقيق به حجم داروي تزريقي در زمان درمان مي‌تواند از ميزان بروز غيرقرينگي بکاهد.
يکي ديگر از عوارض نادر همراه با تزريق توکسين بوتولينوم تشکيل آنتي بادي است (در کمتر از 1% موارد) که مي‌تواند باعث بي‌تاثير شدن درمان شود. داروهاي مهارکننده پيامدهاي عصبي- عضلاني مثل آمينوگليکوزيدها، کينيدين، آنتي‌کولينرژيک‌ها و شل کننده‌هاي عضلاني مي‌توانند باعث تشديد اثرات توکسين بوتولينوم شوند. آبوبوتولينوم A در بيماران مبتلا به آلرژي به شير گاو کنترانديکاسيون دارد زيرا در ترکيبات آن پروتئين گاوي وجود دارد. واکنش‌هاي آلرژيک و بيش حساسيتي فوري با وجود بسيار نادر بودن ممکن هستند و نشانه آنها بروز کهير، ادم و احتمالا آنافيلاکسي است. استفاده از دستورالعمل‌ها و داروهاي اورژانسي استاندارد مثل اپي‌نفرين و متيل پردنيزولون در موارد لزوم به جاي ديفن هيدرامين با توجه به اثرات آنتي کولينرژيک آن توصيه مي‌شود. گزارش‌هاي موردي از عوارض جانبي ناشي از گسترش دور دست از محل تزريق به دنبال تزريق مقادير زياد توکسين بوتولينوم (به عنوان مثال 300 واحد در ساق پا) وجود دارند که شامل ضعف عضلاني ژنراليزه، پتوز، ديسفاژي، ديزآتري، بي‌اختياري ادراري، دشواري در تنفس و مرگ به دنبال اختلال تنفسي بوده‌اند. گسترش دور دست به دنبال استفاده از توکسين بوتولينوم براي مقاصد زيبايي در محل خط اخم يا ساير نواحي صورت گزارش نشده است. گزارش‌هاي موردي از بروز بوتوليسم به دنبال تزريق توکسين بوتولينوم وجود دارند، با اين حال اين موارد مربوط به استفاده از انواع تحقيقاتي توکسين بوتولينوم بوده‌اند که براي استفاده در انسان تاييد يا تهيه نشده بودند.

ملاحظات مالي و تعرفه‌گذاري

کد تزريق توکسين بوتولينوم در صورت براي عصب زدايي شيميايي عضلات عصبدهي شده توسط عصب صورتي، براساس ترمينولوژي اقدامات درماني رايج (CPT) معادل 64612 است. تزريقات توکسين بوتولينوم براي مقاصد زيبايي به وسيله بيمه‌ها پوشش داده نمي‌شوند. دستمزد تزريق بسته به واحدهاي مورد استفاده و نواحي درمان شده (مثل خط اخم، چروک کنار چشم يا خطوط عرضي پيشاني) براي هر ناحيه از 550-250 دلار متغير در ايالات متحده است.